por
tribilin2005
@ 2006-09-28 - 04:06:19 pm
¿Concepto de neumotórax?
El pulmón y la superficie del interior de la pared del tórax se hallan recubiertos por una fina membrana de tejido conectivo que se llama pleura.
Esta estructura delimita un espacio cerrado entre el pulmón y la pared torácica que se denomina cavidad pleural y que es un espacio virtual donde sólo hay una mínima cantidad de líquido que sirve para lubricar el rozamiento que normalmente se produce con los movimientos de la respiración.
En el interior de la cavidad pleural reina un ambiente de presión negativa con respecto a la atmosférica que hace que el pulmón esté permanentemente expandido permitiendo la respiración, pues la tendencia natural pulmonar es a colapsarse o retraerse debido a su elasticidad.
Cuando se produce la entrada de aire en la cavidad pleural, ésta se hace real y el pulmón se retrae. A esta situación se le llama neumotórax.
El aire puede llegar a la cavidad pleural por diferentes motivos:
Por un traumatismo: neumotórax traumático.
Por un accidente durante una maniobra médica: neumotórax yatrogénico.
De forma intencionada para llevar a cabo un tratamiento: neumotórax terapéutico.
Por ninguna de las anteriores situaciones debutando sin causa aparente: neumotórax espontáneo.
¿Cuál es la causa del neumotórax espontáneo?
La causa más frecuente es la ruptura de burbujas de aire situadas justo debajo de la pleura pulmonar y que suelen asentar en la parte más alta del pulmón, pudiendo afectar a ambos lados. Se conoce con el nombre de enfisema bulloso apical. Este proceso suele afectar a personas jóvenes y parece ser que se trata de una enfermedad congénita, por una alteración del desarrollo pulmonar en la vida intrauterina.
Lo que ocurre realmente es una estenosis (estrechamiento) de los bronquiolos terminales del ápice pulmonar. Esta estrechez crea un sistema valvular que permite el paso del aire en la inspiración pero lo dificulta en la espiración, con lo que el aire se atrapa y se acumula en los alvéolos subpleurales creando las burbujas.
Estas bullas van creciendo con el paso del tiempo afinándose sus paredes y pueden romperse debido a un esfuerzo, un golpe de tos o sin más, apareciendo el neumotórax.
En los niños pequeños el neumotórax espontáneo suele ser debido a procesos residuales tras el padecimiento de neumonías causadas por el estafilococo, pero es muy raro actualmente. En las personas de edad avanzada, el neumotórax suele darse en pacientes con patología pulmonar crónica de tipo enfisematoso.
Otras causas realmente excepcionales son la tuberculosis, la hidatidosis y el cáncer pulmonar, así como los quistes congénitos del pulmón. En cualquier caso, como vemos, el neumotórax espontáneo se debe siempre a un proceso patológico pulmonar subyacente, que habrá que resolver, a ser posible a la vez que tratamos el neumotórax.
¿Se trata de un proceso grave?
Depende fundamentalmente de la cantidad de aire que pase a la cavidad pleural y del tamaño y tipo de la comunicación de esta cavidad con el árbol bronquial y a través de él, con la presión atmosférica.
Si la bulla rota es pequeña y no hay comunicación bronquial o es mínima, el colapso pulmonar suele ser de poca entidad y no va a plantear problemas serios. Sin embargo, si existe una comunicación amplia, el colapso pulmonar puede ser importante, llegando incluso a ser total con la consiguiente anulación del pulmón para la función respiratoria.
En ocasiones, se crea un sistema valvular que permite la entrada de aire en la cavidad pleural durante la inspiración, no saliendo durante la espiración, con lo que se va a crear un neumotórax a tensión, que desplaza el mediastino hacia el lado sano comprimiendo incluso el pulmón contralateral, situación sumamente grave y que requiere actuación inmediata, pues puede producir la muerte en poco tiempo.
Otra situación de especial gravedad la constituye el neumotórax espontáneo bilateral, en el que puede producirse la muerte por asfixia.
En cualquiera de los casos, si no se establece un tratamiento correcto, se produce una contaminación de la cavidad pleural con gérmenes que provienen de las vías respiratorias y aparece un derrame pleural que en dos o tres semanas puede derivar en un empiema y depósito de fibrina sobre la superficie del pulmón colapsado impidiendo su posterior reexpansión. Si no se trata, esta situación acaba en una transformación de esta cubierta de fibrina en tejido conjuntivo cicatricial y un auténtico fibrotórax que a modo de coraza engloba el pulmón sin posibilidad alguna de recuperación.
¿Qué síntomas produce un neumotórax?
Clínicamente, el neumotórax espontáneo se engloba dentro del llamado tórax agudo. Suele ser un proceso de aparición brusca, con dolor torácico de intensidad variable y que se acompaña de sensación de asfixia, tos y en ocasiones de náuseas, sudoración e inestabilidad por reacción vagal. Aparece generalmente en personas jóvenes y delgadas de constitución asténica, pudiendo afectar tanto a varones como a mujeres.
Estos síntomas pueden ser de mayor o menor intensidad, en dependencia del tamaño del neumotórax, es decir, de la magnitud del colapso pulmonar. En los casos extremos de neumotórax a tensión o de bilateralidad, se produce una insuficiencia respiratoria aguda con sensación de asfixia progresiva, cianosis y muerte por parada cardiorrespiratoria.
A la exploración, existe una disminución o desaparición del murmullo vesicular en la auscultación pulmonar y de la transmisión de las vibraciones vocales a la palpación, signos que traducen el mayor o menor grado del colapso pulmonar.
El neumotórax hipertensivo o a tensión debe sospecharse cuando estos signos son máximos e incluso hay un hipertimpanismo a la percusión, con desplazamiento del latido cardíaco, todo ello unido a la asfixia progresiva antes comentada.
Resulta frecuente la repetición de los episodios de neumotórax a lo largo de la vida de estos pacientes, no sólo en el mismo lado sino también en el lado contrario, de ahí la necesidad en estos casos de un tratamiento definitivo como luego veremos.
¿Cómo se diagnostica?
Aparte de la sospecha clínica por los síntomas y signos anteriormente expuestos, la prueba diagnóstica fundamental es la radiografía simple de tórax en proyección anteroposterior, realizada en inspiración y espiración máximas. En ellas se observa claramente el mayor o menor grado de colapso pulmonar, así como de desplazamiento mediastínico (siempre hacia el lado sano). Estos serán máximos en los casos de neumotórax a tensión, en el que se observa una gran cámara aérea que ocupa todo el pulmón afecto, parte del contralateral e incluso un abombamiento de la pared torácica con gran separación de las costillas.
La radiografía permite valorar además el derrame pleural y en ocasiones muestra las imágenes correspondientes a las bullas apicales.
En los casos recidivados puede realizarse una tomografía pulmonar, o mejor, una TAC torácica, para localizar la situación, número y tamaño de las bullas responsables.
Así pues, el paciente, debido a la sensación de gravedad que el cuadro produce, suele acudir al Servicio de Urgencias de un centro hospitalario, donde se realiza el diagnóstico mediante la práctica de un sencillo estudio radiológico simple de tórax. Los enfermos que ya han tenido un episodio saben lo que les pasa y acuden sin retraso.
¿Cuál es el tratamiento más adecuado?
Las actuaciones terapéuticas van a ser diferentes en dependencia del tipo y tamaño del neumotórax, su evolución y si es bilateral o recidivado. En cualquier caso, el tratamiento debe realizarse en un hospital en régimen de ingreso y debe plantearse de forma inmediata.
Si el neumotórax es pequeño y supone menos del 20% de la superficie pulmonar, el enfermo es joven y la situación es bien tolerada, debe seguirse una actitud expectante, administrar antibióticos profilácticos, reposo en cama y realizar controles radiológicos seriados para comprobar que el neumotórax no aumenta, con lo cual el aire se va reabsorbiendo en unos días hasta desaparecer. En el caso en que la cámara aérea no aumente pero tarde en reabsorberse, puede realizarse una punción torácica alta en la línea medio clavicular con el paciente sentado y bajo anestesia local, para eliminar más rápidamente el aire acumulado.
Cuando aparece un neumotórax mayor del 20% de la superficie pulmonar, pero no mucho mayor y que es estable, es decir, que no aumenta de forma progresiva, se debe realizar la toracocentesis o punción evacuadora de entrada, o mejor, colocar un fino catéter que permitirá controlar más adecuadamente la situación y que se retira en 24-48 horas.
Si el neumotórax es mucho mayor del 20% o aumenta en los controles radiológicos sucesivos, debe colocarse un tubo torácico de drenaje pleural, en quirófano y bajo anestesia local, a nivel del quinto o sexto espacio intercostal, línea medio axilar y conectarlo a un drenaje de válvula de agua.
Este sistema permite la salida del aire de la cavidad pleural con los movimientos respiratorios, la tos o los esfuerzos, pero impide la reentrada del mismo, con lo que se va produciendo un reexpansión pulmonar progresiva. Este tubo se mantiene varios días (tres o cuatro) para permitir la cicatrización de la causa del neumotórax, hasta comprobar en los controles radiológicos la evolución correcta del proceso. Tras mantener ocluido el tubo 24 horas más y comprobar que no hay recaída, se retira y se da el alta hospitalaria.
El primero consiste en extirpar la zona donde están las bullas causa del problema y que habitualmente corresponde al ápice pulmonar, mediante unas cortadoras-grapadoras automáticas que seccionan el tejido y lo ocluyen a la vez impidiendo la pérdida de sangre y aire. Tras retirar los fragmentos resecados, se inicia el segundo paso que consiste en frotar toda la superficie interna del tórax, es decir, la pleura, con un material suavemente abrasivo; a esto se le conoce como pleuroabrasión. Lo que se persigue con ello es que, cuando se reexpanda el pulmón, éste se adhiera a la pleura parietal (pleurodesis), desapareciendo de esta forma la cavidad pleural y la posibilidad de recidiva.
La intervención termina con la colocación de un tubo de drenaje pleural unido a un sistema de válvula de agua como explicamos anteriormente, pero que se conecta además a una aspiración continua que al evacuar el aire con prontitud, va a permitir la rápida reexpansión del pulmón, facilitando la pleurodesis. Este drenaje se retira a partir de las 48 horas de postoperatorio, tras comprobar después de pinzar 24 horas que no existe recidiva del neumotórax.
La intervención está también indicada de entrada cuando ha existido un episodio de neumotórax previo, bien en el mismo lado o en el otro, cuando el neumotórax es bilateral o a tensión o cuando se ven claramente en la radiografía las bullas apicales causantes del problema o bridas o adherencias que traccionan del pulmón colapsado, con peligro de rasgarlo.
Una situación de especial gravedad y urgencia es el neumotórax a tensión o hipertensivo en el cual debe colocarse de forma inmediata un tubo de drenaje pleural que permita la salida del aire a tensión, reequilibrando el mediastino y restaurando la ventilación en el pulmón sano, evitando la muerte por asfixia y la parada cardiorrespiratoria.
