por
tribilin2005
@ 2006-10-12 - 02:27:47 am
¿Qué es la apendicitis?
Es la inflamación de una zona del intestino conocida como apéndice vermiforme, apéndice ileocecal o simplemente apéndice.
En la mayor parte de los cuadros recibe el nombre de apendicitis aguda, dejando el nombre de apendicitis crónica para una serie de situaciones raras en las que el apéndice ha podido sufrir leves procesos de inflamación con escasos síntomas, sin llegar a precisar intervención quirúrgica.
El apéndice se localiza por lo general en el lado derecho del tercio inferior del abdomen. Es la zona que los médicos denominan fosa ilíaca derecha. Es un tubo alargado, de unos 5 a 8 cm de longitud y unos pocos milímetros de anchura, flexuoso, móvil, con el aspecto de una lombriz, de ahí la palabra vermiforme.
Comunica con el ciego (primera porción del intestino grueso).
Debido a que en ocasiones se esconde detrás del ciego o bien a que éste no se encuentra exactamente en la fosa ilíaca derecha, existen casos de apendicitis con síntomas distintos a los habituales que pueden hacer más difícil el diagnóstico clínico de la enfermedad.
La apendicitis es una enfermedad que describió hace algo más de cien años Charles McBurney y continúa siendo el proceso quirúrgico que se diagnostica con más frecuencia en el Servicio de Urgencias de cualquier hospital.
La gravedad que le acompañaba en las primeras descripciones de la literatura ha desaparecido, pero persisten algunos casos que pueden evolucionar desfavorablemente dando lugar a una peritonitis aguda que comprometa la vida de los pacientes.
¿Qué y cómo se produce una apendicitis?
El apéndice es una estructura anatómica rudimentaria en el hombre y en los primates, sin aparentes funciones intestinales, pero dada su riqueza en tejido linfático, es posible que durante la vida embrionaria tenga funciones relacionadas con el sistema inmunitario.
En la aparición de la apendicitis aguda tiene mucho que ver la estrechez de este tubo, con pliegues de la mucosa y recodos que favorecen el acúmulo del contenido fecal y la multiplicación de las bacterias habituales del intestino grueso.
Existen, no obstante, una serie de factores que van a influir decisivamente en la inflamación del apéndice:
La edad: Aunque es una enfermedad que puede aparecer en cualquier momento de la vida, predomina entre los 10 y 35 años, periodo en el que hay una mayor cantidad de tejido linfático en las paredes del apéndice.
La predisposición familiar: Es conocida la existencia de familias donde la mayor parte de sus miembros han sido operados de apendicitis, frente a otras donde no se ha manifestado nunca esta enfermedad.
La dieta: Su mayor frecuencia en los países desarrollados y su rareza entre los vegetarianos, hace pensar que las comidas pobres en residuos predisponen a su aparición.
Los fecalitos: Pequeños fragmentos de heces, con restos vegetales o semillas, que se endurecen con el tiempo; ocupan en muchos casos el interior del apéndice y lo obstruyen.
Es precisamente la obstrucción del apéndice por restos fecales la teoría que mejor explica la manera de comenzar una apendicitis aguda.
El aumento de la presión que provoca la obstrucción favorecería el rápido desarrollo y el aumento de la agresividad de las bacterias que normalmente se encuentran en el apéndice.
La inflamación de sus diversas capas, en especial de la más interna, la mucosa, dará lugar a la forma más simple y banal de apendicitis, la denominada apendicitis catarral o de comienzo.
En las siguientes 24 a 36 horas, la inflamación puede desaparecer y curar totalmente o lo que es más frecuente, progresar hacia formas más complicadas, con formación de pus en el interior del apéndice, apendicitis supurada, con ulceración y gangrena de la pared, apendicitis gangrenosa y perforación, apendicitis perforada, con el consiguiente inicio de una peritonitis, primero localizada y luego difusa.
Una forma especial de apendicitis aguda es el denominado plastrón apendicular que no es sino un conglomerado formado por la última porción del intestino delgado, el apéndice inflamado, el ciego y la pared del abdomen.
Todas estas estructuras se adhieren entre sí, tratando de aislar el apéndice enfermo del resto del abdomen. Su pronóstico y tratamiento difiere del resto de las formas como veremos más adelante.
¿Cuándo debemos sospechar una apendicitis aguda?
Algunos casos leves, apendicitis de comienzo, pueden pasar desapercibidos, al ser los síntomas muy inespecíficos. Sin embargo, la forma más habitual debuta con:
Dolor de aparición brusca, localizado en el epigastrio (popularmente conocido como la boca del estómago) o algo por encima del ombligo.
Náuseas y vómitos que contienen los últimos alimentos que el paciente haya tomado.
Fiebre moderada de 37,5º-38º.
Aumento de la frecuencia del pulso.
La lengua está blanquecina (saburral) con mal sabor de boca.
Ausencia de emisión de heces y gases, aunque en algunos casos puede haber diarrea.
El dolor, inicialmente reflejo, se irá desplazando hacia el bajo vientre, hacia la fosa ilíaca derecha; persistirán las náuseas y los vómitos; la fiebre se irá elevando y el enfermo se sentirá peor, prefiriendo la inmovilidad estando acostado sobre el lado derecho con los muslos flexionados.
Transcurridas unas 6 horas del comienzo del cuadro, la palpación del abdomen, especialmente de la fosa ilíaca derecha, muestra la intensidad del dolor con la presencia de una contractura muscular.
Este signo que aunque inconstante, habla a favor de la irritación del peritoneo, y da lugar a un signo de rebote positivo (la descompresión brusca del abdomen tras palpar con una mano desencadena dolor).
Esta es la forma clínica típica de la apendicitis aguda, de mediana gravedad, que no va a ofrecer dudas diagnósticas al médico al entrevistar al paciente y explorar su abdomen.
Los síntomas se van instaurando poco a poco y es entre las 6 y las 24 horas del comienzo del cuadro cuando aparecen los síntomas más floridos permitiendo llegar a un sencillo diagnóstico.
Sin embargo, algunos enfermos pueden presentar situaciones distintas y por la dificultad de su diagnóstico, tener un pronóstico grave o muy grave como consecuencia de una peritonitis aguda y del estado de toxicidad que provoca la infección. Estas excepciones deben conocerse para evitar que pasen desapercibidas. Destacaremos las siguientes:
Posiciones anómalas del apéndice: El cuadro de apendicitis puede ser confundido con inflamaciones de los genitales internos de la mujer (trompas, ovarios), inflamaciones de la vejiga urinaria e incluso con inflamaciones de la vesícula biliar biliar.
Apendicitis de los niños: Aunque es raro antes de los 2 años, supone una elevada dificultad diagnóstica porque la evolución del proceso es mucho más rápida.
Apendicitis de los ancianos: Al revés que en los niños, la evolución en los ancianos es mucho más lenta y cursa con escasos síntomas, por lo que no es extraño encontrar apendicitis agudas muy evolucionadas en las que los síntomas han sido mínimos.
Apendicitis de las embarazadas: Puede estar favorecida por la congestión pelviana y es muy difícil de diferenciar de algunos procesos obstétricos o ginecológicos.
El plastrón apendicular: El cuadro clínico suele ser menos típico y por lo general, los enfermos llevan una evolución de más de 48 ó 72 horas.
Junto a las molestias abdominales, fiebre no muy elevada, tal vez sensación nauseosa y algún vómito, llama la atención al explorar a estos pacientes la sensación de palpar una masa, variable de tamaño pero que puede oscilar entre 5 y 10 cm, dolorosa, en la fosa ilíaca derecha, formada por el conglomerado de vísceras antes citado.
A este estado suele llegarse en casos en los que los síntomas iniciales son poco importantes y los pacientes no acuden al médico hasta pasados 2 días o bien en una primera revisión médica no se ha pensado en la posibilidad de una apendicitis aguda.
¿Cómo confirmar una apendicitis?
Aunque en la mayor parte de los casos se puede llegar al diagnóstico con el simple interrogatorio del enfermo y su exploración, lo habitual es solicitar un análisis de sangre urgente, tratando de buscar un incremento de los leucocitos, y una radiografía de abdomen.
Debe diferenciarse el proceso de los casos de gastroenteritis, inflamación de los ganglios linfáticos mesentéricos o adenitis mesentérica (muy frecuente en niños y adolescentes), procesos ginecológicos, rotura de un embarazo ectópico e incluso algunas perforaciones de estómago.
La ecografía abdominal permite ayudar a establecer el diagnóstico, principalmente por su posibilidad de descartar otros procesos abdominales o confirmar la presencia de un plastrón apendicular.
Pese a todo ello, existirán algunos enfermos, sobre todo mujeres jóvenes, en edad fértil, donde la duda diagnóstica persista.
La observación de los pacientes durante unas horas e incluso el plantear una laparoscopia diagnóstica son opciones a tener en cuenta para evitar que pase desapercibido un cuadro de apendicitis con síntomas inespecíficos.
